マッチング申込みフォーム自由提案型

応募企業名／自治体名 ※法人の方は企業名を、自治体の方は自治体名を記入してください。

所属部署名 ※所属部署について、記入してください。　 ※ない場合は「なし」と記入してください。

代表者氏名 ※フルネームとふりがなでご記入ください。

担当者氏名 ※フルネームとふりがなでご記入ください。 ※代表者と同様の場合でもご記入ください。

担当者連絡先（電話番号、ハイフン無し） ※ご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

担当者　e-mailアドレス ※ご連絡の取れるメールアドレスをご記入ください。 ※こちらのメールアドレス宛に事務局から連絡を差し上げます。

所在地（市区町村単位まで）

自社の会社説明をご入力ください。(300字以内)

自社の事業内容をご入力ください。(300字以内)

自社の公式サイト（HP）のリンクをご入力ください。 ※ない場合は「なし」とご記入ください。

個人情報保護について ※お申し込みいただいた個人情報（氏名、ご勤務先、ご連絡先等）は、本事業を運営するために必要な手続きのみに使用させていただきます。 ※本申込により、主催者の個人情報取り扱いに同意いただいたことになります。 ※主催者は応募者の個人情報の適切な管理に努めます。 ※個人情報の取扱いについて（プライバシーポリシー）｜広島県公式ホームページ
https://www.pref.hiroshima.lg.jp/soshiki/19/1173052462268.html ※共同利用における個人情報管理責任者：株式会社LTS　https://lt-s.jp/privacy

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イノベーション・ハブ・ひろしまCampsへの会員登録について 第２期ひろしまAIサンドボックスの自由提案型にマッチング申込いただくにあたり、広島県が運営する起業・創業支援拠点「イノベーション・ハブ・ひろしまCamps」への会員登録（無料）が必要となります。
本エントリーフォームにご入力いただいた内容をもとに、Campsの会員登録が自動で行われます。
会員登録を行うことで、広島県やCampsが実施する起業・イノベーション関連のイベント等のご案内を受け取ることができます。
なお、登録について、会費は発生せず、登録後に施設利用やイベント参加を義務付けるものではありません。
詳細はCamps公式サイト（https://www.camps-hiroshima.jp）をご確認ください。

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必須条件・協力要件について ※HPに記載している必須条件を満たし、かつ協力要件に同意いただけますか。
必須条件：https://hiroshima-ai-sandbox.jp/proposal/#gl-hiroshima-requirements
協力要件：https://hiroshima-ai-sandbox.jp/proposal/#gl-hiroshima-cooperation

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AI開発者への情報提供 ※本エントリーフォームにご入力いただいた情報を、マッチング申込先（AI開発者）へ提供します。

入力いただいた情報は、アイデア掲載元であるAI開発者へ情報提供することに同意する

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