マッチング申込みフォーム課題提案型

応募企業名／屋号等 ※法人の方は企業名を、個人事業主の方は屋号等を記入してください

所属部署名 ※所属部署について、記入してください。　 ※ない場合は「なし」と記入してください。

代表者氏名 ※フルネームとふりがなでご記入ください。

担当者氏名 ※フルネームとふりがなでご記入ください。 ※代表者と同様の場合でもご記入ください。

担当者連絡先（電話番号、ハイフン無し） ※ご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

担当者　e-mailアドレス ※ご連絡の取れるメールアドレスをご記入ください。 ※こちらのメールアドレス宛に事務局から連絡を差し上げます。

所在地（市区町村単位まで）

AI開発体制・関与人数 ※今回のひろしまAIサンドボックスプロジェクトに関与する実人員数をご記入ください。

自社の会社説明をご入力ください。(300字以内)

自社の事業内容をご入力ください。(300字以内)

自社の公式サイト（HP）のリンクをご入力ください。 ※ない場合は「なし」とご記入ください。

個人情報保護について ※お申し込みいただいた個人情報（氏名、ご勤務先、ご連絡先等）は、本事業を運営するために必要な手続きのみに使用させていただきます。 ※本申込により、主催者の個人情報取り扱いに同意いただいたことになります。 ※主催者は応募者の個人情報の適切な管理に努めます。 ※個人情報の取扱いについて（プライバシーポリシー）｜広島県公式ホームページ
https://www.pref.hiroshima.lg.jp/soshiki/19/1173052462268.html ※共同利用における個人情報管理責任者：株式会社LTS　https://lt-s.jp/privacy

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イノベーション・ハブ・ひろしまCampsへの会員登録について 第２期ひろしまAIサンドボックスの課題提案型にマッチング申込いただくにあたり、広島県が運営する起業・創業支援拠点「イノベーション・ハブ・ひろしまCamps」への会員登録（無料）が必要となります。
本エントリーフォームにご入力いただいた内容をもとに、Campsの会員登録が自動で行われます。
会員登録を行うことで、広島県やCampsが実施する起業・イノベーション関連のイベント等のご案内を受け取ることができます。
なお、登録について、会費は発生せず、登録後に施設利用やイベント参加を義務付けるものではありません。
詳細はCamps公式サイト（https://www.camps-hiroshima.jp）をご確認ください。

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応募対象および補助金採択後の対応について 以下の内容（HP記載）をすべて満たし、同意いただけますか。
・応募対象に関する条件
・補助金採択後に必要となる対応事項
応募対象：https://hiroshima-ai-sandbox.jp/issue/#gl-ai-eligibility
補助金採択後の対応：https://hiroshima-ai-sandbox.jp/issue/#gl-ai-after

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年齢について ※未成年に該当する方は、保護者からの了承が必要になります。
※書類審査通過後、面談審査の際に承諾書を提出いただきます。

同意する（未成年に該当する場合のみ）未成年に該当しない

県内企業等への情報提供について ※本エントリーフォームにご入力いただいた情報を、マッチング申込先（県内企業等）へ提供します。

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